A4Digi Doorn

<- terug naar voorpagina

Avondvierdaagse 2017: inschrijven Individueel

Met onderstaand formulier kunt u 1 persoon inschrijven voor deelname aan de Avondvierdaagse.

Let op: alle velden met een * zijn verplicht.

Gegevens Details
Geslacht *man vrouw
Voornaam *
Achternaam *
Tussenvoegsels
Geboortedatum * (DD-MM-JJJJ)
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoon *
E-mail *
Rekeningnummer *
De gegevens van uw bankrekening vragen we enkel ter verificatie van de betaling. Er wordt niets automatisch afgeschreven!
Rekeninghouder *
Medaille *
Vul hier in voor het hoeveelste jaar u meeloopt.
Afstand *
Opmerkingen